Bild: Chirurgische Klinik

Operationstechnik

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Referenzzentrum Endokrine Chirurgie

Operationstechnik

Das Ziel der operativen Therapie der Struma nodosa ist die vollständige Entfernung aller Knoten unter Belassung des normalen Schilddrüsengewebes. Hierfür stehen verschiedene Operationsmethoden zur Verfügung.
Operationsspezifische Komplikationen sind die Verletzung des Stimmbandnerven (Recurrensparese) und der Nebenschilddrüsen. Ersteres führt zu Heiserkeit, letzteres zu Hypokalzämien.

Da beide Komplikationen die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen können, muss sehr sorgsam und blutarm operiert werden. In vielen Studien hat sich herausgestellt, dass die Rate an Recurrensparesen geringer ist, wenn der Stimmbandnerv regelhaft dargestellt wird, am besten mit Hilfe einer Lupenbrille. Außerdem sollte die Operation durch einen endokrin erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden.

Hilfreich ist auch der Einsatz eines sogenannten Neuromonitorings, d.h. eines Gerätes, mit dem man intraoperativ die Funktion des Stimmbandnervens überprüfen kann:  

Große operative Erfahrung und feine Präparationstechnik mit Lupenbrille können auch das Risiko einer Nebenschilddrüsenverletzung senken. Da die Nebenschilddrüsen von der gleichen Arterie wie die Schilddrüse versorgt werden, kann es trotz sorgsamer Präparation zu einer Minderdurchblutung kommen. In diesem Fall sollte die betroffene Nebenschilddrüse in einen Halsmuskel verpflanzt werden.
In einer in unserem Zentrum durchgeführten Studie zeigte sich, dass keiner der 189 Patienten mit Nebenschilddrüsenautotransplantation eine permanente Hypokalzämie entwickelte.

Da der Stimmbandnerv und die Nebenschilddrüsen an der Rückseite der Schilddrüse liegen und die Belassung eines Schilddrüsenrestes in der Nähe dieser Strukturen die Rate an Recurrensparesen und Nebenschilddrüsenverletzungen senken kann, wird typischerweise bei gutartiger Struma eine subtotale Schilddrüsenresektion mit Belassung eines dorsalen Schilddrüsenrestes durchgeführt.

Wurde allerdings präoperativ ein kalter Knoten nachgewiesen, sollte eine Hemithyreoidektomie auf der betroffenen Seite erfolgen. Intraoperativ kann dann in einer histologischen Schnellschnittuntersuchung durch den Pathologen geklärt werden, ob es sich um ein Karzinom handelt. Bestätigt der Schnellschnitt ein Karzinom, werden noch während der gleichen Operation der andere Schilddrüsenlappen und ggfs. Lymphknoten über den gleichen Schnitt entfernt. Dies ist dann die definitive operative Therapie.

Sind beide Schilddrüsenlappen durch gutartige Veränderungen befallen, wird eine Hemithyreoidektomie und subtotale Resektion der Gegenseite durchgeführt. Dieses Verfahren hat sich gegenüber der beidseitigen subtotalen Resektion durchgesetzt, da bei letzterem Verfahren weitaus häufiger Rezidive auftreten.

Neben der Vermeidung von Komplikationen und von Rezidiven muss natürlich auch der kosmetische Aspekt beachtet werden. Dazu wird die Schnittlänge des sogenannten Kocherschen Kragenschnittes möglichst klein gehalten (ca. 5-6cm). Bei kleinen Knoten und einem geringen Schilddrüsenvolumen kann die Operation auch minimal invasiv über einen ca. 2,5cm langen Schnitt erfolgen. Der Hautverschluss wird in Intracutantechnik mit selbstauflösendem Faden durchgeführt. Dies führt zu kosmetisch ansprechenden Narben.

Bild: Schilddrüse Narbe Kocherscher Kragenschnitt

Neben der Vermeidung von Komplikationen und von Rezidiven muss natürlich auch der kosmetische Aspekt beachtet werden. Dazu wird die Schnittlänge des sogenannten Kocherschen Kragenschnittes möglichst klein gehalten (ca. 5-6cm). Bei kleinen Knoten und einem geringen Schilddrüsenvolumen kann die Operation auch minimal invasiv über einen ca. 2,5cm langen Schnitt erfolgen. Der Hautverschluss wird in Intracutantechnik mit selbstauflösendem Faden durchgeführt. Dies führt zu kosmetisch ansprechenden Narben.